Batterio killer in terapia intensiva neonatale a Verona. Ecco la relazione

VERONA. Ecco la relazione degli ispettori del Ministero della Sanità sulla vicenda dell’infezione da Citrobacter all'Ospedale della Donna e del Bambino di Borgo Trento a Verona. Dopo la morte di quattro neonati e la chiusura del reparto, si era scoperto che il batterio letale si era annidato in un rubinetto dell'acqua utilizzata dal personale della Terapia intensiva neonatale e anche nei biberon. Carenze igieniche, sottostima del problema e protocolli di sicurezza non rispettati, tutto questo ha generato una epidemia.

ECCO LA RELAZIONE

Già la “commissione esterna” nominata dalla Regione Veneto aveva notato che il Citrobacter avrebbe colonizzato il rubinetto probabilmente a causa di un mancato o parziale rispetto delle misure d'igiene. Ricorrere all'acqua del rubinetto e non a quella sterile, è stato probabilmente un errore fatale. I primi controlli da parte dei vertici dell'Azienda ospedaliero-universitaria di Verona erano stati avviati a gennaio poi erano stati interrotti a causa dell'emergenza coronavirus.

L'intero reparto di Ostetricia - Punto nascite, Terapia intensiva neonatale e Terapia intensiva pediatrica - è stato chiuso il 12 giugno scorso dal direttore generale dell'Aou veronese, Francesco Cobello, ed era stato riaperto solo dopo la totale sanificazione.

FOCUS

Il Citrobacter ha ucciso quattro bambini in un anno e mezzo: Leonardo a fine 2018, Nina a novembre 2019, Tommaso a marzo scorso e Alice il 16 agosto scorso. Altri nove hanno riportato lesioni cerebrali permanenti mentre sarebbero addirittura 96 quelli colpiti dal batterio. Decisiva nella vicenda la perseveranza di Francesca Frezza, madre di Nina.

La relazione, firmata dal direttore generale del Ministero, Andrea Urbani, evidenzia le criticità organizzative rilevate e indica le azioni che l'Azienda deve predisporre per il miglioramento della qualità delle cure, della sicurezza dei pazienti e della appropriatezza delle prestazioni erogate.

Secondo la Commissione ministeriale "le criticità riscontrate sono ascrivibili, in prima istanza, alla mancanza di una forte governance della struttura sanitaria da parte dei vertici della Direzione aziendale".

Gli ispettori del Ministero hanno puntato il dito contro la sottovalutazione del problema e sulla mancata segnalazione di un patogeno "particolare". La relazione di fatto ha smentito anche il direttore generale dell'Azienda Ospedaliera, Francesco Cobello: "Ha ripetutamente rappresentato di essere venuto a conoscenza dell'infezione da Citrobacter Koser solo a partire dal mese di maggio 2020, tuttavia già dal 6 dicembre 2019 - scritto nella relazione - era informato della presenza di almeno un caso, quello della neonata poi trasferita al Gaslini di Genova".

Sono state individuate le criticità che sono rappresentate quali probabili concause delle infezioni che hanno portato alla morte almeno 4 neonati, oltre a provocare danni cerebrali permanenti in altri. In particolare viene considerata una "rilevante criticità il fatto che la Direzione Medica di Presidio, pur nel novero di un notevole numero di segnalazioni di microrganismi sentinella da gennaio 2019 a giugno 2020, non abbia segnalato all'UOC Rischio clinico di Azienda Zero infezioni da Citrobacter Koseri".

Un altro elemento di criticità riguarda "le misure IPC (infection prevention and control), in particolare il consumo di gel idroalcolico per l'igiene delle mani". Nella relazione dell'Azienda Ospedaliera, infatti, non vengono riportati i giorni di degenza legati al consumo di gel e in un verbale è riportato un incremento del consumo di gel nei primi sei mesi del 2019 rispetto all'anno precedente, quando vengono rilevati livelli insufficienti di consumo del medesimo gel.

"Dalla documentazione - prosegue la relazione - si evince che pur essendo stati svolti corsi di formazione sull'igiene delle mani e sulla prevenzione dalle infezioni, tuttavia non viene riportata chiaramente la percentuale di personale formato. E non sono chiare le procedure di vestizione e svestizione del personale dei visitatori della Terapia Intensiva Neonalate e della Terapia Intensiva Pediatrica e le ulteriori ed eventuali precauzioni". La relazione ministeriale conclude indicando le azioni di miglioramento da perseguire sul fronte igienico-sanitario, ma anche nell'aggiornamento dei programmi formativi e nella manutenzione degli impianti idrici e dei sistemi di filtrazione dell'aria.

Infine si sollecita la valorizzazione del ruolo della comunicazione da parte del personale sanitario verso i genitori.